Jenis Pertanggungan (*) | : |
Jenis Kendaraan (*) | : |
Jumlah Pertanggungan (*) | : |
No Polisi (*) | : -- |
Tahun Kendaraan (*) | : Usia Kendaraan : Tahun |
Premi Gross | : |
Nama Tertanggung(*) | : |
Email(*) | : |
Nomer Telepon (*) | : |
Jenis Pertanggungan | : |
Jenis Kendaraan | : |
Jumlah Sum Insured | : |
No Polisi | : -- |
Tahun Kendaraan | : Usia Kendaraan : Tahun |
Premi Gross | : |
Nama Tertanggung (*) | : |
Email (*) | : |
Nomer Telepon (*) | : |
Perluasan Jaminan | : Banjir Gempa Bumi SRCC TS |
Limit PA Rp.5.000.000,00 | : PA Pengemudi PA Penumpang |
Limit Medex Rp. 1.000.000,00 | : Medex |
Limit TJH Rp. 2.000.000,00 | : TJH |
Perhitungan Premi | : |
Biaya Admin | : |
Materai | : |
Total Premi | : |
Nama Tertanggung | : |
Alamat E-mail | : |
No. Hp/Telp | : |